Pełna i szczegółowa dokumentacja medyczna jest potrzebna w każdej działalności lekarskiej. Prowadzenie i udostępnianie jej jest jednym z podstawowych obowiązków każdej placówki medycznej. Wynika z prawa i stanowi formę zbierania i przekazywania informacji istotnych dla procesu leczenia pacjenta. W jakiej zatem formie może być prowadzona i udostępniania dokumentacja medyczna zgodnie z prawem? Podpowiadamy w artykule.
Przechowywanie dokumentacji medycznej – podstawowe informacje
Dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej. Co jednak istotne, biorąc pod uwagę kierunek zmian jakie zachodzą w szeroko rozumianej cyfryzacji w ochronie zdrowia ustawodawca, jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej wskazał postać elektroniczną. Prowadzenie dokumentacji medycznej musi następować w sposób chronologiczny. Dokumentacja medyczna powinna być czytelna, a ewentualne poprawki lub skreślenia powinny być łatwe do weryfikacji.
Obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej jest ograniczony czasowo i wynosi kolejno:
- 20 lat od momentu, w którym dokonano ostatniego wpisu w dokumentacji,
- 22 lata dla dzieci do 2 roku życia,
- 30 lat w przypadku zgonu pacjenta na skutek np. uszkodzenia ciała,
- 10 lat dla zdjęć rentgenowskich,
- 5 lat dla skierowań oraz zaleceń lekarskich.
Udostępnianie dokumentacji medycznej – co warto wiedzieć?
Zgodnie z art. 26. Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Co więcej, udostępnienie dokumentacji medycznej następuje wyłącznie na żądanie osoby uprawnionej. Aby poznać więcej szczegółów dotyczących udostępniania dokumentacji medycznej, podmiotów uprawnionych do wglądu w nią, a także sytuacji wyjątkowych zapoznaj się z tekstem dostępnym tutaj: (https://adwokatspiewak.pl/udostepnianie-dokumentacji-medycznej/).
Zgodnie z informacjami zawartymi na stronie Rzecznika Praw Pacjenta, udostępnianie dokumentacji medycznej możliwe jest na kilka sposobów:
- do wglądu, w siedzibie podmiotu, który udziela świadczenia zdrowotnego,
- poprzez sporządzenie odpisów, kopii lub wydruku,
- poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru, z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu,
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
- na informatycznym nośniku danych.
Warto również wiedzieć, iż pierwsza kopia dokumentacji medycznej udostępniana jest pacjentowi bez opłat. Gdy jednak chcemy uzyskać ją kolejny raz bez opłat pacjentowi udostępnia się jedynie tę część dokumentacji, której nie otrzymał on poprzednim razem. Podmioty medyczne mogą pobierać opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej w formie odpisów, wyciągów lub kopii.
Czym jest dokumentacja medyczna?
Pojęcie dokumentacji medycznej obejmuje zbiór materiałów, dokumentów zawierających dane i informacje medyczne na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Jest podstawowym źródłem informacji o pacjencie. Dotyczy zarówno pobytu w szpitalu, jak i wykonywanych badań czy usług w przychodniach czy gabinetach lekarskich. Prowadzenie pełnej dokumentacji medycznej pacjenta jest formą realizacji obowiązku ochrony życia i zdrowia pacjentów. Jednym z najważniejszych aktów prawnych regulujących kwestię prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej jest Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
